住まいとお客様の生涯サポートサービス　家を買った後も、リフォームする前も、リフォームした後も安心！

※BALMUDA商品もしくは、Refa商品をご注文される方は別途専用フォームをご利用ください

【1】何をご覧いただいてのご注文ですか?必須

 ①おすすめ家電チラシ

 ②LOHAS CLUB会報誌

 ③その他

【①おすすめ家電チラシ】をご選択された方はこちら

①おすすめ家電チラシを選択された方は、チラシを参考に下記5点をご回答ください。

・チラシNo.(〇月号)
・番号
・商品名+(カラー)
・品番
・購入希望点数

【②会報誌】を選択された方はこちら

②会報誌を選択された方は、会報誌を参考に下記5点をご入力ください

・会報誌No.(〇月号)
・アルファベット
・商品名+(カラー)
・品番
・購入希望点数

【③その他】を選択された方はこちら

③その他を選択された方は、下記4点をご入力ください。

・メーカー
・商品名+(カラー)
・品番
・購入希望点数

【2】引き取り家電について

引き取りの必要のある家電がある場合は下記3点をお知らせください
※エアコン・冷蔵庫・洗濯機・テレビ

・メーカー
・品番
・台数

【3】家電設置の有無

 設置の必要有り

 設置の必要無し

【3】-1　設置階数　

【3】で設置の必要有りとお答えいただいた方は設置場所の階数をお知らせください

【4】お支払い方法必須

 LOHAS CLUBポイント

 現金

 一部ポイント、残金を現金

【5】メールアドレス必須

メールアドレスをご入力ください

【6】その他ご質問やご希望がございましたらご記入ください

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